Developmental Brain Anomalies

Although the incidence of nervous system malformations in living newborns is 1%-3%, such malformations are present in 40% of infant deaths. The etiologies associated with developmental anomalies may result from a variety of insults from genetic to environmental. Abnormalities associated with the neural tube and the neural plate generally occur within the first 28 days of gestation. On the other hand, abnormalities associated with cellular proliferation and migration in the CNS generally occur after the 28th day of gestation. This chapter will cover malformations associated with both of these periods. Included among these malformations are Arnold-Chiari malformations and a group of disorders collectively referred to as neuronal migration defects (1).

Professor Hans Chiari, a German pathologist described a group of malformations characterized by the displacement of the cerebellum. He classified the manifestations into types based on the order of increasing severity (type I being least severe) and these became known as Chiari malformations (2). Of note, type II Chiari malformations (CM) are also known as the Arnold-Chiari malformation. However, other publications use "Arnold Chiari" malformations as the umbrella term for the four types of cerebellar displacement. This chapter will look at the Chiari malformations that are more commonly seen (1,3).

Type I CM is defined as a caudal displacement of the cerebellar tonsils below the foramen magnum by 5 mm. Hydrocephalus is present in 90% of patients and syringomyelia may also be present. Patients may live asymptomatically up until the third or fourth decade of life or later, when signs and symptoms of this disorder may present. The presentation is dependent upon the degree of the abnormality and associated manifestations, on neural structures. These can include lower cranial neuropathies, downbeat nystagmus, ataxia, vertigo, vocal cord paralysis, and eye movement abnormalities (3). Additional skeletal anomalies include scoliosis (especially from syringomyelia) and skull base abnormalities (2). The differential diagnosis of type I can vary tremendously, depending on the neural structures involved. A diagnosis of type I can be made on the basis of imaging (MRI is preferred) along with clinical information. Treatment is done surgically by cervical bony decompression of structures in the foramen magnum and along the spinal cord if necessary. This process involves removal of bone (usually by cutting through bones of the spine). Relief of signs and symptoms related to the compression of the brain stem is better than those related to the spinal cord (2). Treatment of hydrocephalus involves finding an alternative route of drainage of the cerebrospinal fluid in the ventricles. This is usually accomplished by a ventriculoperitoneal shunt (4). Successful interventions may allow the individual to have normal mental development, if there are no additional CNS malformations (2).

Type II (Arnold-Chiari) malformation is the commonest type of CM malformation (4). It is manifested by an increased caudal displacement of the cerebellum into the foramen magnum, along with the lower brainstem. Myelomeningocele is usually associated with this type II malformation usually resulting in hydrocephalus (80% or more). There is an increased likelihood to develop hydrocephalus if the meningomyelocele is more rostral. As in type I, the presentation of signs and symptoms depends upon the degree of the abnormality and associated manifestations, on neural structures. Symptoms related to hindbrain dysfunction may develop which include difficulty feeding, choking, stridor, apnea, vocal cord paralysis, pooling of secretion, and spasticity of the upper extremities. An increased head circumference may be present due to hydrocephalus. Ventricular enlargement may be slow or rapid and cause a bulging anterior fontanel, dilation of scalp veins, irritability, and vomiting. Diagnosis is the same as type I but a more severe displacement is seen, and a myelomeningocele is usually obvious on gross inspection. Treatment is done surgically to repair the myelomeningocele and to relieve the hydrocephalus. Bony decompression may also be performed. Prognosis depends on the site and severity of myelomeningocele. Improved prognosis is associated with a more caudal lesion. It is also advisable to recommend a multivitamin with folate for expectant mothers to reduce the risk of subsequent neural tube defects (3).

Type III (rare) CM is characterized by a cerebellar displacement into an occipital encephalocele. An occipital encephalocele is a defect in the closure of the neural tube near the base of the skull, a condition known as occipital encephalocele. Prognosis is poor (4).

Neuronal migration defects form a group of developmental brain anomalies. Abnormal cerebral cortical development is generally viewed as an improper migration of neural tissue. In other words, neurons fail to reach their destination in the cortex in the period of cortical neurogenesis beginning around 10 to 12 weeks of gestational age or earlier. Environmental factors such as retinoic acid, radiation, and methylmercury have been implicated in the pathogenesis. Viral infections in utero are also known to result in migrational abnormalities, although the mechanism of action is unknown. The abnormalities, which may present together, can be grouped into three general categories. They include lissencephaly/pachygyria, polymicrogyria, and heterotopia.

It is thought that lissencephaly and pachygyria are different representations of the same manifestation. Lissencephaly (means smooth brain) refers to a more diffuse bilateral brain abnormality and pachygyria (thick gyri) is a more focal or multifocal abnormality. The basic abnormality, seen on imaging and on gross pathologic examination, is the smooth surface of the cerebral cortex. The cortex is also noticeably thickened with a relative abundance of gray matter, compared to white matter which is variably preserved. There are at least 2 types of lissencephaly (2).

Autosomal and X-linked forms of type I lissencephaly have been identified, but this type may also be associated with other syndromes such as the Miller-Dieker Syndrome (about 15% of cases) (5). A cross-section of the brain reveals an extremely thick cortex organized into four abnormal layers, rather than the usual six. In type I lissencephaly, seizures and severe mental/psychomotor retardation are present. Most cases of type I present in the neonatal period with marked hypotonia, and later with weakness in all four extremities. In the Miller-Dieker syndrome, characteristic facial features are present in childhood and include a prominent forehead, bitemporal hollowing, a short nose with anteverted nostrils, a prominent upper lip, and jaw abnormalities. Lissencephaly as an isolated abnormality is distinguished from the Miller-Dieker Syndrome based on these facial characteristics. Diagnosis of lissencephaly is based on the smooth surface finding along with a widely opened Sylvian fissure on neuroimaging. Cytogenetic studies may often reveal a deletion on the LIS-1 (lissencephaly gene) in chromosomal region 17p13.3. Treatment of the disorder involves seizure medications and supportive care. The prognosis for type I lissencephaly, when associated with other entities, is generally poor and many patients do not survive into childhood.

The inheritance for type II is autosomal recessive but there has not been any association with a specific gene or locus. In contrast to type I, type II lissencephaly is often associated with congenital muscular dystrophies that often involves the eyes as well. Examples are the Walker-Warburg syndrome and the Finnish muscle-eye-brain disorder. In type II lissencephaly the surface of the cerebral cortex usually presents as a diffuse smooth brain appearance. A cross-section reveals an increased thickening of grey matter. Clinical manifestations, when seen with associated muscular dystrophies will involve abnormalities of muscle and CNS development. This may include neonatal hypotonia and eye abnormalities (e.g., retinal dysplasia, cataracts, microphthalmia), and joint contractures. Laboratory results reveal elevated creatine kinase levels (from the muscular dystrophy). Diagnosis is made by careful examination of the MRI of the cortex. Treatment and prognosis of type II is basically the same as in type I.

Polymicrogyria (also known as microgyria, meaning small gyri) is also considered to be a migrational disorder (defects seem to occur between week 17 to 18 and weeks 24 to 26 gestation). Unlike lissencephaly and pachygyria, the border between the polymicrogyria and normal cortex is distinct. Polymicrogyria usually reveals a cerebral cortex with a complex set of small gyri appearing fused together. This gives the surface of the cortex a fine stubbling appearance. A number of malformations and abnormalities have polymicrogyria as one part of an overlying CNS manifestation. For instance the polymicrogyria-schizencephaly complex is a disorder with clinical features including delayed development, pyramidal signs, motor speech dysfunction and epilepsy. Schizencephaly (means cleft brain) is the presence of fused or unfused, unilateral or bilateral clefts within the cerebral hemispheres as a result of abnormal morphogenesis (3). Polymicrogyria presents with psychomotor retardation and frequent focal seizures. The differential diagnosis for this disorder can include Aicardi's, Neu-Laxova, Zellweger, and Smith-Lemli-Opitz syndromes. Removal of a focal area of polymicrogyria may be curative. Multifocal removal may result in improved seizure control. The prognosis is variable, but usually poor.

Cerebral heterotopia are defined as focal or multifocal disorganized nodules of gray matter at inappropriate places in the cerebrum. The heterotopia may be found incidentally on imaging or there may be associated clinical manifestations that present itself. The main presenting feature is a childhood seizure disorder of various types including focal, multifocal, and generalized. Motor and mental retardation may also be present depending upon the extent of the heterotopia abnormality. Focal area heterotopia removal may improve seizures (2). 

Department of Pediatrics, University of Hawaii John A. Burns School of Medicine.

Kaipo T. Pau 

December 2002 

Neural Tube Defects

Neural tube defects (NTDs) are a group of birth defects which are associated with a defective closure of the neural tube and the subsequent development of the central nervous system (brain and spinal cord). It is one of the most common birth defects occurring in approximately 0.7-1.0 per 1000 live birth each year (1,2). There are three types of NTDs: anencephaly, encephalocele, and spina bifida. Spina bifida, the most common NTD, means "split spine" in Latin and is a result of failure of the neural tube to close during the 3rd-5th week of pregnancy. The terminology can be confusing since multiple terms have been used for various conditions depending on the extent of the involvement of the spinal cord and surrounding structures.

Spinal dysraphism and spina bifida apply to a heterogeneous group which has defects of closure affecting the spinal canal (which may encompass the meninges and spinal cord itself in addition to bony vertebral elements). Myelodysplasia refers to defects of spinal cord development, which commonly occurs with spina bifida; however not necessarily associated with failure of fusion of the arches of the vertebral spine, so this could include entities such as syringomyelia and diastematomyelia. Spina bifida occulta is the simple failure of fusion of the spinal arches (i.e., bony involvement only), such that the neural elements are covered by skin and do not protrude above the level of the back. Occult spinal dysraphism means that spina bifida occulta is present with overlying cutaneous markers such as dimple, fistula, hair patch, and hemangioma. These markers may indicate the presence of cord tethering with a lipoma or a dermoid cyst. Spina bifida cystica is the commonest type of NTD which includes meningocele, meningomyelocele/myelomeningocele, lipomyelomeningocele. A meningocele is a lesion which does not involve neural elements in the cystic outpouching of the meninges. Meningomyelocele or myelomeningocele means that dysplastic neural elements protrude through the unfused vertebral arches. It can be completely covered with meninges and skin (closed meningomyelocele) or there may be a connection of spinal fluid to outside (open meningomyelocele). Lipomeningocele and lipomyelomeningocele are closed meningomyelocele with overgrowth of fatty tissue involving the meninges alone or including the spinal cord. The term spina bifida is ambiguous in that it is often used to describe conditions from spina bifida occulta to spina bifida with myelomeningocele.

The manifestations of the spina bifida depend on the level of the spinal cord involvement at which neural tube closure was incomplete. The lesion is located in lumbosacral area in more than 80% of the cases (3).

Children with the less common thoracic lesions, have flaccid paralysis of lower extremities with variable weakness in abdominal and trunk musculature. These defects are frequently associated with serious complications (e.g., respiratory compromise). Children with high lumbar lesions (L1, L2) have flaccid paralysis of knees and ankles and may walk with extensive braces and crutches. Children with midlumbar lesions (L3) have paralyzed ankles and toes. These children can accomplish independent ambulation with braces. Children with low lumbar lesions (L4, L5) often have weak ankle and toe mobility. They are particularly prone to ankle or foot deformities and often need orthosis for independent ambulation.

Bladder and bowel problems are present in more than 90% of children with meningomyelocele regardless of the level of lesion (1). Some children may have problems with bladder emptying, while others may have problems with storing the urine adequately. Despite the type of neurogenic bladder, it is crucial to prevent urinary tract infections and protect the upper urinary tract since renal failure is one of the important causes of death among these children. Bowel continence requires normal external sphincter control, internal sphincter reflex relaxation, rectal sensation and colonic motility. Lack of sensation and inability to control external sphincters makes these children unable to sense or control stool passage. Bowel management programs with regularly scheduled toileting, use of stool softeners, and dietary measures (i.e., additional fiber) are important to avoid constipation and soiling.

Spina bifida is often not only an isolated birth defect of the spinal cord and spine, but there commonly are associated congenital malformations of the brain. Hydrocephalus is a major complication of meningomyelocele and is present at birth in 85-95% of cases as shown by ultrasonography (3,4). These children with hydrocephalus require ventriculoperitoneal shunt (VP shunt) placement. Shunt malfunction and infection are frequent complications and most children eventually require shunt revision (30-40% within one year of insertion of the shunt). Lethargy, vomiting, irritability, bulging and tense fontanelle, and headache, are common symptoms of shunt malfunction. Seizures also occur in up to 17% of the children with meningomyelocele and almost always occur in those with hydrocephalus (5).

Arnold-Chiari II malformation (the cause of the hydrocephalus) is present in the majority of children with meningomyelocele. The cerebellum and medulla oblongata are shifted caudally, so this resultant packing into the cervical spinal canal results in deformation. The symptoms are due to progressive hydrocephalus (if untreated) and dysfunction of the lower cranial nerves, respiration and swallowing. Hydrocephalus occurs in most children secondary to aqueductal stenosis or obstruction to CSF flow around the medulla.

Any clinical changes in children with meningomyelocele should prompt a search for an underlying cause. By far, the most common cause of deterioration is shunt malfunction. Another important cause is tethering of the spinal cord. Up to one third of children with myelodysplasia may experience spinal cord tethering. A tethered spinal cord results from traction on the conus medullaris and cauda equina, which causes spinal cord stretching and ischemia with subsequent loss of neurological function. Symptoms of a tethered spinal cord include spasticity, weakness, decreased sensation in the lower extremities, changes in urinary and bowel functions, or back pain, progressive scoliosis and foot deformity. Some children with occult spinal dysraphism (i.e., no overlying meningomyelocele) are asymptomatic and truly have an occult spinal cord condition. An MRI scan will identify the spinal abnormality. Surgery is indicated in symptomatic patients. Prophylactic intervention among asymptomatic children can prevent the long-term disabilities associated with this condition.

Mastery of bowel and bladder continence is crucial to optimal functioning and is of the major importance for social acceptance. The voiding program may include medications, intermittent catheterization, and possibly operative reconstruction. Clean intermittent catheterization is the most commonly used method to help urinary continence. It is used to remove residual urine, improve urinary drainage, and provide decompression. The goal is to have this task accomplished by early school age. A child's physical abilities and psychological readiness for toileting should be assessed and continued assistance may be necessary for some children.

Children with physical disabilities are often described by their disabilities, and not by their strengths or abilities, which are also important. Children with spina bifida are often automatically placed in regular classes or classes for children with orthopedic problems. Although this is frequently the best placement, there are children whose orthopedic problems are secondary and their learning disability associated with spina bifida may be the major disability. Children with spina bifida and hydrocephalus may have problems with motor skills, attention, memory and organization. These issues should be understood and addressed in the Individualized Education Program (IEP).

Latex allergy has been common among children with spina bifida (about 20-70%) (6). Although the cause of latex allergy in children with spina bifida is not known, it may be due to the early, intense, constant exposure to rubber products among these children. Latex comes from the sap of the rubber tree Hevea brasiliensis. After the commercial purification process there are small amount of residual proteins that could cause allergy symptoms ranging from mild skin rashes or sneezing to hives, respiratory distress and anaphylactic shock. 

Many products contain rubber components of which we are unaware and environmental exposure to rubber products in both the community and hospital is widespread (e.g., rubber bands, erasers, gym mats, certain paints and glues, elastic waist or leg bands in clothing and disposable diapers). There are some food items (e.g., bananas, avocado, chestnuts) which can also cause cross-reactions. Prevention is the best approach. This allergic condition should be documented on medical and school records, communication devices such as medical alert bracelet should be provided as well as auto-injectable epinephrine as a part of the emergency plan for these children. In fact, it is commonly recommended that all children with spina bifida and/or myelodysplasia be kept latex free even if allergy has not yet been demonstrated.

The initial treatment for spina bifida is early surgical closure of the defect. Because of the multisystem involvement of this condition as stated above, management of this condition requires a comprehensive, multidisciplinary team approach. This team may include pediatricians, nurses, specialists (neurologists, neurosurgeons, urologists, orthopedists, developmental-behavioral pediatricians), physical therapists, occupational therapists, social workers, and special education teachers.

Alpha-fetoprotein (AFP) is elevated in maternal serum (MSAFP) and amniotic fluid (AFAFP) in open NTDs such as encephalocele, meningomyelocele and anencephaly. It is also increased in other conditions such as abdominal wall defects (gastroschisis and omphalocele). AFP becomes measurable in maternal serum at the end of first trimester. Maternal blood sample measurements are collected between 16-18 weeks of gestation to provide enough time for more definitive testing as necessary and to allow sufficient time for decision making regarding continuation or termination of an affected pregnancy. The MSAFP level is affected by gestational age and the number of fetuses. Elevated AFP level in amniotic fluid is more definitive than MSAFP, identifying 90-95% of affected fetuses with open NTDs. Acetylcholinesterase assay is more specific for neural tissue with a 99% accuracy rate. Ultrasonography also has been increasingly accurate in prenatal diagnosis of fetal anomalies.

Folic acid is a synthetic compound used in dietary supplements and fortified foods. The term folate includes all compounds that have the vitamin properties of folic acid (folic acid and naturally occurring compounds in food). The average diet in the United States contains 200 microgram of naturally occurring folate, which is less bioavailable than folic acid. Studies have demonstrated that 50% or more NTDs can be prevented if women consume a folic acid supplement before and during the early weeks of pregnancy. The American Academy of Pediatrics endorses the US Public Health Service recommendation that all women capable of becoming of pregnant consume 400 microgram of folic acid to prevent NTDs.

Studies have shown improved long term outcome regarding ambulation, urinary continence, and social continence of stool. One of the studies also showed that about 60% of children with spina bifida attended regular school programs. These outcomes depend on the level of lesion and the severity of complications. 

Department of Pediatrics, University of Hawaii John A. Burns Schoolof Medicine.

Mari Uehara, MD 

October 2002

Hepatomegaly

PENGERTIAN

Hepatomegaly adalah pembesaran organ hati yang disebabkan oleh berbagai jenis penyebab seperti infeksi virus hepatitis, demam tifoid, amoeba, penimbunan lemak (fatty liver), penyakit keganasan seperti leukemia, kanker hati (hepatoma) dan penyebaran dari keganasan.

ANATOMI

Lobus kanan hati menjadi lebih besar dari 2 cm, bentuk hati pada perkusi (untuk menentukan perbatasan antara hati dan paru-paru) lebih dari 14 cm atau diameter hati di MCL lebih besar dari sekitar 15 cm di USG. Hepatomegali dapat mempengaruhi seluruh atau hanya daerah tertentu dari hati adanya peningkatan volume. Dalam kondisi klinis, ukuran hati dipastikan oleh aplikasi gabungan palpasi (untuk menentukan batas inferior dari hati) dan perkusi. Penentuan dari ukuran hati dengan sonografi jauh lebih tepat. Hal ini juga diperlukan untuk menilai konsistensi hati (lembut, elastis, kuat, kompak, keras), permukaan hati (halus, menonjol), kelembutan terhadap tekanan, dan struktur internal sonographically terdeteksi (homogen, diperbesar saluran-saluran empedu atau pembuluh). Kepadatan hati normal dalam CT adalah 60 kurang lebih 6 HU.

Hati terletak di bawah diafragma kanan, dilindungi bagian bawah tulang iga kanan. Hati normal kenyal dengan permukaannya yang licin (Chandrasoma, 2006). Hati merupakan kelenjar tubuh yang paling besar dengan berat 1000-1500 gram. Hati terdiri dari dua lobus utama, kanan dan kiri. Lobus kanan dibagi menjadi segmen anterior dan posterior, lobus kiri dibagi menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum Falsiformis (Noer, 2002).

FUNGSI

        Fungsi vaskular untuk menyimpan dan menyaring darah. Ada dua macam aliran darah pada hati, yaitu darah portal dari usus dan darah arterial, yang keduanya akan bertemu dalam sinusoid. Darah yang masuk sinusoid akan difilter oleh sel Kupffer.

        Fungsi metabolik. Hati memegang peran penting pada metabolisme karbohidrat, protein, lemak, vitamin (Guyton, 2003).

      Fungsi ekskretorik. Banyak bahan diekskresi hati di dalam empedu, seperti bilirubin, kolesterol, asam empedu, dan lain-lain.

       Fungsi sintesis. Hati merupakan sumber albumin plasma; banyak globulin plasma, dan banyak protein yang berperan dalam hemostasis (Chandrasoma, 2006).

PENYEBAB

Peningkatan volume sel sinusoidal dan hepatosit karena pembesaran struktur dapat disebabkan oleh proliferasi aktif atau pasif oleh proses penyimpanan.

1)       Endotel dan sel Kupffer dapat dirangsang untuk proliferasi yang cukup besar.

2)     Pemekaran retikulum endoplasma halus karena induksi yang berkepanjangan dari biotransformatory.

3)       Penyimpanan kolesterol, lemak, glikogen, protein, mucopolysaccharides, tembaga, besi, dll yang abnormal menyebabkan hepatomegali.

4)     Sebuah formasi disempurnakan getah bening atau berkurang getah bening drainase dapat menyebabkan pembesaran hati. Berikut fluidfilled kista juga dapat dianggap sebagai penyebab hepatomegali.

5)       Sebuah gangguan aliran empedu, terutama pada bayi, menyebabkan luas hepatomegali.

6)      Peningkatan matriks ekstraseluler karena kolagen, elastin, proteoglikan, glikoprotein, dll juga menghasilkan berbagai derajat hepatomegali.

PATOFISIOLOGI

Faktor-faktor  resiko seperti rokok  jamur, kelebihan zat dan infeksi virus hepatitis B serta alcohol yang mengakibatkan sel-sel pada hepar rusak serta menimbulkan reaksi hiperplastik yang menyebapkan neoplastik hepatima yang mematikan sel-sel hepar  dan mengakibatkan pembesaran hati. Hepatomegali dapat mengakibatkan infasi pembuluh darah yang mengakibatkan obstruksi vena hepatica sehingga menutup vena porta yang mengakibatkan menurunnya  produksi albumin dalam darah (hipoalbumin) dan mengakibatkan tekanan osmosis meningkatkan tekanan osmosis meningkat yang mengakibatkan cairan intra sel keluar ke ekstrasel dan mengakibatkan udema. Menutupnya vena porta juga dapat mengakibatkan ansietas. Hepatomegali juga dapat mengakibatkan vaskularisasi memburuk, sehingga mengakibatkan nekrosis jaringan. Hepatomegali dapat mengakibatkan proses desak ruang, yang mendesak paru, sehingga mengakibatkan sesak, proses desak ruang yang melepas mediator radang yang merangsang nyeri.

Jika terjadi kekurangan protein, maka terjadi penurunan pembentukan lipoprotein. Hal ini membuat penurunan HDL dan LDL. Karena penurunan HDL dan LDL, maka lemak yang ada di hepar sulit ditransport ke jaringan-jaringan, pada akhirnya penumpukan lemak di hepar. Tanda khas pada penderita kwashiorkor adalah pitting edema. Pitting edema adalah edema yang jika ditekan, sulit kembali seperti semula. Pitting edema disebabkan oleh kurangnya protein, sehingga tekanan onkotik intravaskular menurun. Jika hal ini terjadi, maka terjadi ekstravasasi plasma ke intertisial. Plasma masuk ke intertisial, tidak ke intrasel, karena pada penderita kwashiorkor tidak ada kompensansi dari ginjal untuk reabsorpsi natrium. Padahal natrium berfungsi menjaga keseimbangan cairan tubuh. Pada penderita kwashiorkor, selain defisiensi protein juga defisiensi multinutrien. Ketika ditekan, maka plasma pada intertisial lari ke daerah sekitarnya karena tidak terfiksasi oleh membran sel dan mengembalikannya membutuhkan waktu yang lama karena posisi sel yang rapat.

Kilomikron hanya salah satu dari beberapa kelompok lipid dan protein yang digunakan sebagai kendaraan transportasi untuk lemak. Sebagai kelompok, kendaraan ini dikenal sebagai lipoprotein, dan mereka memecahkan tantangan tubuh mengangkut lemak melalui aliran darah berair. Tubuh membuat empat jenis utama dari lipoprotein, dibedakan berdasarkan ukuran dan kerapatan mereka. Lipoprotein kompleks larut lemak dan protein yang mempengaruhi transportasi lemak diserap dari diet, atau sintesis oleh hati dan jaringan adiposa , untuk pemanfaatan dan penyimpanan. Lemak makanan diangkut dari usus kecil sebagai kilomikron. Lipid disintesis oleh hati sebagai lipoprotein densitas sangat rendah ( VLDL ) yang catabolized untuk lipoprotein densitas menengah ( IDL ) dan low-density lipoprotein ( LDL ). The eksogen jalur mengangkut lemak dari makanan dari usus kecil sebagai kilomikron ke pinggiran dan hati . Endogen jalur menunjukkan sekresi lipoprotein densitas sangat rendah ( VLDL ) dari hati dan katabolisme untuk intermediate density lipoprotein ( IDL ) dan low-density lipoprotein (LDL)

KOMPLIKASI

1)       Hipertensi portal dengan pembesaran limpa

2)     Asites (pengumpulan cairan dalam rongga perut)

3)       Gagal ginjal sebagai akibat dari gagal hati (sindroma hepatorenalis)

4)     Kebingungan (gejala utama dari ensefalopati hepatikum)

5)       Kanker hati (hepatoma)

TANDA DAN GEJALA

1)       Umumnya tanpa keluhan

2)     Pembesaran perut

3)       Nyeri perut pada epigastrium/perut kanan atas

4)     Nyeri perut hebat, mungkin karena ruptur hepar

5)       Ikterus

6)      Sering disertai kista ginjal

Referensi :

HEPATOLOGY PRINCIPLES AND PRACTICE 2nd Edition (E. Kuntz, H.D. Kuntz)

UNDERSTANDING NUTRITION (Whitney, Rolfes)

NELSON TEXBOOK OF PEDIATRICS 18th Edition (Behmar, Kliegman, Jenson, Stanton)

HARPER’S ILLUSTRATED BIOCHEMISTRY 26th Edition (Robert K. Murray, Daryl K. Granner, Peter A. Mayes, Victor W. Rodwell)

Penyakit pada Sistem Peredaran Darah

Sistem peredaran darah kita dapat mengalami gangguan oleh penyakit atau kelainan bawaan (faktor genetis), baik pada darah maupun pada  alat-alat peredaran dara . Rusaknya alat peredaran darah akibat kecelakaan atau akibat makanan yang dikosumsi banyak mengandung lemak dan  zat kapur. Zat makanan tersebut dapat mengakibatkan penyumbatan pembuluh darah atau berkurangnya  elastisitas otot jantung dalam mekanisme pompa dan isap. Kelainan atau penyakit  pada sistem peredaran darah antara lain :

Ø Anemia

ØThalasemia

Øleukimia

ØHemofilia

ØVarises

ØAngina pektoris

ØJantung koroner

ANEMIA

Anemia sering disebut sebagai penyakit kurang darah. pengertian tersebut sebenarnya kurang tepat, sebab anemia ditemui juga pada seseorang yang mempunyai jumlah sel darah merah normal, namun ternyata jumlah hemoglobin dalam setiap sel darah merahnya kurang. Jadi, anemia sebenarnya adalah penyakit akibat kekurangan hemoglobin di dalam darah.

Penyebab anemia dapat dikarenakan oleh beberapa faktor, seperti kurangnya kandungan hemoglobin dalam eritrosit, kurangnya jumlah eritrosit dalam darah, dan atau kurangnya volume darah dari volume normal. Kekurangan hemoglobin ini menyebabkan kemampuan darah mengikat oksigen menjadi rendah. lihat gambar 10

       Gb.10. perbedaan jumlah eritrosit dalam darah antara orang sehat (kiri)  dengan orang penderita anemia (kanan)

Anemia juga dapat terjadi jika tubuh seseorang terluka dan mengeluarkan banyak darah, misalnya akibat kecelakaan. Kekurangan darah ini dapat diatasi dengan transfusi darah. Anemia juga dapat terjadi karena kekurangan ion besi, atau kekurangan vitamin B12 (yang membantu pematangan sel darah merah), anemia ini disebut anemia pernisiosa. Anemia jenis ini dapat diatasi dengan pemberian vitamin B12 atau mengkonsumsi makanan sumber zat besi.

Ada  jenis anemia yang bersifat genetis dan mematikan, yaitu  thalasemia dan sickle cell anemia(anemia sel sabit). Apakah perbedaan antara keduanya? Thalasemia disebabkan kegagalan pembentukan hemoglobin akibat kerusakan gen globin. Sedangkan anemia sel sabit disebabkan adanya eritrisit yang berbentuk bulan sabit. Anemia pada ibu hamil dan menyusui dapat diatasi atau dicegah dengan mengkonsumsi makanan sumber zat besi dan vitamin B12, seperti susu, telur, hati ayam dan hati sapi.

THALASEMIA

Thalasemia adalah penyakit anemia hemolitik atau kondisi kelainan genetika dimana tubuh tidak mampu memproduksi globin, suatu protein pembentuk hemoglobin. Kalaupun penderita thalasemia mampu memproduksi eritrosit, biasanya usia sel darahnya lebih singkat dan lebih rapuh atau lebih mudah rusak. Penyakit ini bersipat genetis, artinya diturunkan dari kedua orang tua kepada anak-anaknya,secara resesif.

          Gb.11. kondisi eritrosit pada orang sehat (kiri) dan Pada penderita thalasemia (kanan).

Secara klinis thalasemia dibedakan  menjadi 3 tingkatan sesuai beratnya gejala klinis,yaitu :

vThalasemia mayor

vThalasemia intermedia

v Thalasemia minor atau troit (pembawa sifat).

Thalasemia mayor (Thalasemia homozigot)

Penderita thalasemia ini mengalami anemia berat, mulai umur 3-6 bulan setelah lahir dan tidak dapat hidup tanpa di tranfusi. Ini dapat berakibat fatal, karena efek samping dari tranfusi darah yang terus menerus yaitu berupa kelebihan zat desi (Fe). Hati dan limpa mengalami pembesaran akibat penangkapan dan penghancuran sel darah merah yang rusak secara berlebihan. Bahkan limpa yang membesar tersebut dapat menghancurkan sel darah merah yang belum rusak.

Salah satu ciri fisik dari penderita thalasemia adalah kelainan tulang yang berupa tulang pipi masuk ke dalam dan batang hidung menonjol (disebut gacies cooley), penonjolan dahi dan jarak kedua mata menjadi lebih jauh, serta tulang menjadi lemah dan keropos. Pertumbuhan gigi pun biasanya buruk. Gejala lain yang tampak ialah anak lemah, pucat, perkembangan fisik tidak sesuai umur atau berat badan kurang, dan perut membuncit. Jika penderita tidak sering mendapat tranfusi darah, kulit akan menjadi kelabu serupa dengan besi akibat penimbunan besi  dalam jarinagn kulit.

              Gb.12. penderita thalasemia mayor.

Thalasemia intermedia

Penderita thalasemia tingkat ini kedaan klinisnya lebih baik atau gejalanya lebih ringan dibandingkan dengan penderita thalasemia mayor. Gejala anemia tergolong sedang. Gejala perubahan bentuk wajah seperti pada thalesemia mayor dan gambaran kelebiahan beban besi, baru nampak pada masa dewasa.

Thalasemia minor atau troit (pembawa sifat).

Penderita thalasemia ini umumnya tidak memiliki gejala klinis yang khas, hanya ditandai oleh  anemia  mikrositin atau anemia ringan.

Dapatkah thalasemia dicegah atau diobati?

Untuk mencegah terjadinya thalasemia pada keturunan atau anak, pasangan wanita dan pria yang akan menikah perlu menjalani tes darah, baik untuk melihat nilai hemoglobinnya maupun melihat profil sel darah merah dalam tubuhnya. Peluang untuk sembuh dari thalasemia memang masih tergolong kecil karena dipengaruhi kondisi fisik, ketersediaan darah donor dan biaya. Untuk bisa bertahan hidup, penderita thalasemia memerlukan perawatan yang rutin, seperti melakukan tranfusi darah teratur untuk menjaga agar kadar Hb di dalam tubuhnya normal yaitu  12gr/dL (gram per desiliter), dan menjalani pemeriksaan ferritin serum untuk memantau kadar zat besi di dalam tubuh.

Penderita thalasemia juga diharuskan menghindari makanan yang diasinkan atau diasamkan dan produk fermentasi. Karena makanan tersebut dapat meningkatkan penyerapan zat besi di dalam tubuh. Salah satu cara untuk mengobati thalasemia adalah dengan transflantasisumsum tulang dan teknologi sel punca (stem cell). Pada tahun 2009, seorang penderita thalasemia dari india berhasil sembuh setelah memperoleh ekstrak sel punca dari adiknya yang baru lahir.

LEUKIMIA (KANKER DARAH)

Leukimia (kanker darah) adalah gangguan pada sistem peredaran darah dimana jumlah sel darah putih (leukosit) jauh diatas jumlah normal, akibat pembelahan sel leukosit yang tak terkendali. Disamping itu, sel darah putih akan menjadi ‘ganas’ karena memakan sel-sel darah merah (eritrosit), sehingga orang tersebut menjadi anemia berat.

Gb.13. fotomikrograf  sel kanker penyebab leukimia

Penderita leukimia menunjukan gejala seperti mudah terkena penyakit infeksi, anemia dan pendarahan. Ada 2 tingkatan leukimia, yaitu leukimia akut dan leukimia kronis. Perbedaan di antara keduanya adalah; pada leukimia akut di tandai oleh suatu ‘perjalanan’ penyakit yang sangat cepat, memburuk, dan mematikan. Apabila penderita penyakit ini tidak segera mendapat perawatan atau di obati, maka dapat menyebabkan kematian dalam hitungan minggu atau hari.

Sedangkan pada leukimia kronis ditandai dengan suatu ‘perjalanan’ penyakit yang tidak begitu cepat, sehingga memiliki harapan hidup yang lebih lama, hingga lebih dari satu tahun. Leukimia dibedakan menjadi 2 jenis berdasarkan jenis selnya yaitu leukimia limfositik, danleukimia mielositik. Apabila pada saat pemeriksaan diketahui leukimia mempengaruhi limfosit atau sel limfoid maka maka disebut leukimia limfositik. Sedangkan apabila leukimia mempengaruhi sel mieloid seperti neutrofil, basofil, dan eosinofil maka disebut leukimia mielositik.

            Gb.14.sel kanker: (a)leukimia limfositik,(b) leukimia mielositik.

HEMOFILIA

Hemofilia adalah penyakit pada darah dimana darah sulit membeku. Luka yang sedikit saja dapat menyebabkan darah akan mengucur terus sehingga penderita dapat mengalami kekurangan darah, bahkan dapat menyebabkan kematian. Penyak ini bersifat menurun, diwariskan oleh orang tua kepada keturunannya. Kaum pria lebih besar kemungkinan mendapat warisan penyakit ini karena gen hemofilia menampakkan pengruhnya pada laki-laki. Sebaliknya, hemofilia bersifat mematikan sehingga anak perempuan penderita akan mati sebelum dewasa. Karena menurun penyakit ini tidak bisa disembuhkan. Untuk mencegahnya, hindari perkawinan dengan orang yang memiliki hubungan kekerabatan yang dekat dengan penderita hemofilia.

VARISES

Varises adalah pelebaran pembuluh darah balik (vena) sehingga tampak membesar.

Penyebab varises:

1)  Berkurangnya elastisitas dinding pembuluh vena yang menyebabkan pembuluh vena melemah dan tak sanggup mengalirkan darah ke jantung sebagai mana mestinya. Aliran darah dari kaki ke jantung sangat melawan gravitasi bumi, karena itu pembuluh darah harus kuat, begitu juga dengan dinamisasi otot disekitarnya.

2)  Rusaknya katup pembuluh vena, kita ketahui bahwa katup atau klep ini bertugas menahan darah yang mengalir ke jantung agar tidak keluar kembali. Katup yang rusak membuat darah bekumpul di dalam dan menyebabkan gumpalan yang mengganggu aliran darah.

Pemicu varises antara lain adalah faktor keturunan, kehamilan, kurang gerak, merokok, terlalu banyak berdiri, menderita kolesrterol tinggi dan kencin manis, juga karena sering memakai sepatu hak tinggi. Karenanya, agar seseorang dapat terhindar dari varises atau meminimalkan resiko timbulnya varises, maka tinggalkan kebiasaan hidup yang memicu timbulnya varises. Misalnya dengan rutin berolahraga, mengkonsumsi makanan yang sehat, tidak merokok, dan atau meliruskan posisi kaki saat duduk. Gejala terjadinya varises:

 §  Mula-mula kaki dan tungkai terasa berat, di ikuti otot yang mudah pegal, kaki panas, dan sakit seputar kaki maupun tungkai. Biasanya rasa sakit dirasakan menjelang malam, akibat tidak lancarnya aliran darah.

 §   Mudah kram, meski kaki dalam kondisi santai.

 §  Muncul pelebaran pembuluh darah rambut yang mirip jaring laba-laba (spider navy).

 §  Kaki bengkak (oedema) karena adanya pembendungan darah.

 §  Perubahan pada pembuluh vena luar, misalnya di betis bagian belakang tampak urat kebiru-biruan dan berbelok-belok. Keadaan ini merupakan gejala varises kronis.

              Gambar 15.varises pada pembuluh balik (Vena) kaki

ANGINA PEKTORIS

Angina pektoris yang dikenal sebagai Angin Duduk  merupakan suatu sindroma gangguan pada dada berupa rasa nyeri atau tertekan yang bersifat sementara, saat sedang berjalan, mendaki, sebelum atau sesudah makan. Gangguan yang menyerang jantung ini terjadi karena kurangnya pasokan oksigen akibat terganggunya aliran darah ke arteri yang mengalirkan darah ke dalam miokardium (otot jantung). Penyumbatan atau penyempitan arteri jantung yang mengakibatkan angina adalah jika penyumbatan mencapai 70%. Namn beberapa orangyang mengalami nyeri dada, terkadang memiliki arteri jantung normal. Hal ini dapat disebabkan oleh kelainan komponen darah, kekurangan oksigen, adanya anemia parah, atau kebiasaan merokok.

Penderita angina biasanya laki-laki berusia diatas 50 tahun atau wanita berusia diatas 60 tahun. Beberapa lokasi di tubuh yang bisa merasakan nyeri antara lain bahu kiri atau di lengan kiri sebelah dalam, punggung, tenggorokan, rahang atau gigi, lengan kanan (kadang-kadang). Angina pektoris dapat berkembang menjadi infark miokard (serangan jantung). Apabila serangan ini datang ketika kita sedang sendiri, yang perlu dilakukan adalah jangan panik, ambil nafas dalam-dalam dan berusahalah batuk sekencang mungkin, karena hal ini dapat memberikan asupan oksigen yang dibutuhkan jantung.

Angina pektoris dibedakan menjadi 3 macam, yaitu Angian klasik (stabil),Angina varian, dan Angina tidak  stabil. Angina klasik biasanya terjadi saat seseorang melakukan aktifitas fisik. Angina varian biasanya terjadi saat istirahat dan biasanya terjadi di pagi hari. Sedangkan angina tidak stabil tidak dapat di prediksi waktu kejadiannya, dapat terjadi saat istirahat dan bisa terjadi saat melakukan kegiatan fisik.

Gb.16. arterosklerosis jantung, penyebab angina.

JANTUNG KORONER

Penyakit jantung koroner pada mulanya disebabkan oleh penumpukan lemak pada dinding bagian dalam dari pembuluh darah jantung (pembuluh koroner). Hal inilama kelamaan diikuti oleh berbagai proses antara lain seperti penimbunan jaringan ikat, perkapuran dan pembekuan darah pada dinding pembuluh jantung tersebut, yang semua itu akan mempersempit atau menyumbat pembuluh darah. menyenpitnya pembuluh darah jantung ini tentu dapat mengakibatkan otot jantung di daerah tersebut mengalami kekurangan aliran darah dan dapat menimbulkan angina pektoris (nyeri dada) atau bahkan hingga infark jantung ( serangan jantung) yang dapat menyebabkan kematian mendadak.

Adapun beberapa faktor penyebab penyakit jantung koroner adalah: tekanan darah tinggi (hipertensi), kadar kolesterol (LDL) tinggi sedangkan kolesterol HDL rendah, merokok, diabetes melitus, kegemukan (obesitas), faktor keturunan, kurang olah raga, dan stres.Apabila terdapat dua  atau lebih faktor penyebab tersebut pada diri seseorang, maka akan berlipat  pula  resiko terkena penyakit jantung koroner.